葫杨管委发〔2022〕43号关于印发《杨家杖子经济开发区2023年度城乡居民基本医疗保险和全民健康补充医疗保险“医无忧福禄保”参保缴费工作实施方案》的通知的政策解读

 

关于2023年度葫芦岛市城乡

居民基本医保和“医无忧福禄保”

参保政策的解读

 

为认真落实党的二十大关于“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”“扩大社会保险覆盖面”“积极发展商业医疗保险”的部署要求，全面贯彻《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》及省、市实施意见（方案）精神，扎实做好“六稳”“六保”工作，防范化解取消职工医保风险调剂金征缴政策后医保基金运行风险，有效发挥政府部门协同推动作用，开发推广与基本医保相衔接的普惠型商业健康保险，努力扩大参保覆盖面，助力脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接，经请示省医保局和市政府同意，葫芦岛市启动了惠民保险工作，8月31日至9月3日12个市直部门（单位）及行业协会、县（市）区代表前往浙江省丽水市考察学习“浙丽保”项目运行情况及先进经验，10月17日市医保局等16个市直部门（单位）、保险行业协会联合印发了《促进葫芦岛市普惠型商业健康保险发展，进一步健全多层次医疗保障体系的实施方案》。为统筹做好城乡居民基本医疗保险和全民健康补充医疗保险同时动员、同期参保工作，市政府责成市税务局、市医保局联合起草了《关于做好2023年度城乡居民基本医疗保险和全民健康补充医疗保险参保缴费工作的通知》（拟以市政府办公室文件下发），并成立了以副市长朱德义同志为组长的参保推进工作领导小组，推动城乡居民基本医疗保险和全民健康补充医疗保险参保工作。为抓好工作落实，现就有关情况说明如下：

一、关于葫芦岛市全民健康补充医疗保险的情况说明

全市统一建立名称为葫芦岛市全民健康补充医疗保险-“医无忧福禄保”（简称“医无忧福禄保”）的普惠型商业健康保险制度。“医无忧福禄保”系由政府、社会、市场协同推进的具有公益性的普惠型商业健康保险，该险种在减轻本地医保基金压力和人民群众医疗费用负担方面具有重要作用。具体情况如下：

（一）运行模式

政府主导、公益运行、保险承办、自负盈亏。

（二）覆盖人群

参加我市基本医保的个人全员准入。

（三）参保条件

不设定免责条款，不限制年龄、性别、职业、病史。

（四）缴费标准

2023年为89元／人，结合居民人均可支配收入、基金平衡情况实行动态调整。

（五）保障范围

1.合规医疗费用。合规医疗费用指医保政策范围内个人自付费用，包括参保人员发生的门诊慢特病、高值药品、住院医疗费用中符合医保支付要求，按规定需由个人按比例承担的自付费用；医保目录内乙类药品、医疗服务项目和医用耗材需由个人先行自付费用；符合医保支付要求，在基本医疗保障制度支付限额以上由个人承担的自付费用。大病保险起付线以下费用不纳入“医无忧福禄保”保障范围。

2.合理医疗费用。合理医疗费用指因病施治的医保政策范围外个人负担费用，即参保人员发生的门诊慢特病、高值药品、住院医疗费用中不符合医保支付要求，按基本医疗保险规定需由个人全额承担的费用，具体包括：属于医保目录但不符合医保目录限定支付要求以及超出医保目录限额规定的药品、医疗服务项目和医用耗材费用；未纳入负面清单管理的自费药品、医疗服务项目和医用耗材费用。

（六）起付标准

医保政策范围内1.5万元，与大病保险起付标准共同累计；医保政策范围外1.5万元。

（七）报销比例

医保政策范围内报销比例为50％，医保政策范围外报销比例为40％。如12月31日前参保率达到60％，报销比例各提升10％。

（八）支付限额

1.参保率低于50％，住院医疗费用最高保障200万元。

2.参保率达到50％以上，最高保障提高至361万元，覆盖成年苯丙酮尿症患者健康辅食，每年最高1万元。

（九）缴费优势

1．“线上＋线下”多种参保缴费渠道。

2．个人账户可代扣代缴本人及直系亲属保费。

3．困难人员可由各地区政府资助参保缴费。

（十）清单管理

1．负面清单：存在滥用倾向、疗效不明确、主要起滋补保健用途的药品、医疗服务项目和医用耗材纳入负面清单，不列入保险范围。

2．正面清单：尚未纳入基本医疗保险和大病保险支付范围但疗效明显、价格适宜、适用范围明确的医疗服务项目纳入“医无忧福禄保”保障范围。

（十一）政策支持

1.参保动员：目标参保率为75％，纳入政府绩效考核。与城乡居民基本医疗保险同时动员、同期参保，建设线上、线下参保缴费渠道，为群众参保缴费提供便捷选择。

2.信息共享：提供医保数据精算支持，完善“医保商保直付平台”功能，支撑商业健康保险待遇“一站式”结算。

3.经办融合：探索合署办公，部分服务资源实行共享共建，促进商保参与医保经办服务、定点机构协议管理、医保服务规范管理等工作。

（十二）运行管理

1.服务费用：筹集的保费除用于必要的运营成本之外，全部用于参保人员的待遇保障，最大限度惠及广大重病、重费用负担群体，赔付率不低于90％。

2.赔付率管控：实时监测“医无忧福禄保”的赔付率，当一个保险协议期内净赔付率较低或较高时，下一年度可按照上年度盈亏情况重新进行产品精算。

3.滚存使用：收支结余部分滚存使用。

（十三）保障措施

主要从加强组织协调、落实责任分工、做好综合保障、强化宣传引导等四个方面予以保障。

二、关于2023年度城乡居民基本医疗保险和全民健康补充医疗保险参保缴费工作的情况说明

（一）缴费标准

1.2023年度居民医保个人参保缴费标准每人350元。

2.2023年度“医无忧福禄保”参保缴费标准每人89元。

（二）参保范围

1．居民医保参保范围：本市居住的非就业居民；在校学生；无缴费能力困难企业的退休人员可以选择暂时参加居民医保；低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童，下同）、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等困难群体。

2．“医无忧福禄保”参保范围：本市职工医保和居民医保参保人员。

（三）参保缴费及待遇享受时间

1．居民医保2023年度集中参保缴费期为2022年11月1日至2023年3月31日，待遇享受期为2023年1月1日至12月31日。在2023年4月1日至8月31日参保缴费的，设置3个月待遇等待期。2023年9月1日至12月31日不再受理2023年度参保缴费业务。

2．“医无忧福禄保”集中参保缴费期为2022年11月1日至12月31日，待遇享受期为2023年1月1日至12月31日。2023年为“医无忧福禄保”运行首年，参保缴费期延长至2023年3月31日，参保缴费次日起享受待遇。

（四）待遇等待期

1.居民医保待遇等待期

因个人就业状态变化，参保人由职工医保切换为居民医保，且中断缴费不超过3个月，缴费后即可正常享受待遇；中断缴费超过3个月，设置3个月待遇等待期；2022年11月1日至12月31日期间切换参保关系，可自愿选择参加当年或下一年度居民医保。

在校学生首次参保不设待遇等待期，待遇享受期为2023年1月1日至12月31日。

新生儿出生90日内参保缴费不设待遇等待期，从出生之日起享受待遇。如新生儿在出生下一年度办理参保登记，须按出生年度缴费标准补缴费用，方可享受出生年度的医保待遇。

为进一步提高参保连续性，促进医保基金安全可持续，2023年起，居民医保参保缴费累计满10年，报销比例提高5％。2023年起，居民医保连续参保人员按规定享受待遇，中断后续保的（含集中缴费期续保缴费），下一年度设置3个月待遇等待期。

低保对象、特困人员、孤儿、低保边缘家庭成员及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等困难群体参保不设待遇等待期，自取得医疗救助对象资格之日起享受待遇。困难群众住院期间取得医疗救助对象资格的，当次住院即按照医疗救助政策给予相应医疗救助。

2.“医无忧福禄保”待遇等待期

设置待遇等待期情况：未在首年参保或参保中断后续保的，设置6个月待遇等待期。

不设置待遇等待期情况：新生儿在出生后90日内参保缴费的、部队转业人员（含退役义务兵）转业后30日内参保缴费的、户籍迁入人员在迁入之后30日内参保缴费的、刑满释放人员在刑满释放后30日内参保缴费的，不设置待遇等待期，按照基本医疗保险待遇起始时间享受“医无忧福禄保”待遇。

（五）参保缴费方式

全面推进参保线上缴费，参保群众可通过“辽宁税务微办税”微信小程序及“辽事通”“支付宝”链接缴纳居民医保保费，通过“医无忧福禄保”微信公众号缴纳“医无忧福禄保”保费；税务、医保经办窗口、金融业务大厅实体柜台、保险业务大厅实体柜台（系“医无忧福禄保”线下缴费渠道）为老年人等群体提供传统的线下缴费服务。具体情况如下：

1．居民医保参保缴费方式

（1）学生参保缴费。在校学生不受户籍限制，按照所在行政区划到属地医保经办机构和税务部门办理参保缴费。辽宁工程技术大学、辽宁财贸学院、渤海船舶职业学院学生参保缴费工作由兴城市负责。

（2）外地户籍人员参保缴费。外地户籍人员持居住证、身份证等相关资料到现居住地医保经办机构和税务部门参保缴费。

（3）参保资助。对低保对象、特困人员、孤儿、返贫致贫人口、监测帮扶对象个人缴费部分由医疗救助资金给予全额资助；对低保边缘家庭成员等困难人员个人缴费部分由医疗救助资金给予60％资助。

（4）其它城乡居民参保缴费。城乡居民在户籍所在地医保经办机构和税务部门办理参保缴费。

2.“医无忧福禄保”参保缴费方式

（1）参保人员自行缴纳。参保人员可通过线上和线下渠道自行缴纳“医无忧福禄保”保费。职工医保参保人员个人账户可用于本人缴纳“医无忧福禄保”保费，个人账户结余部分可用于已在本市参加基本医疗保险的近亲属缴纳“医无忧福禄保”保费。

（2）医保经办机构代扣代缴。医保经办机构向职工医保参保单位发送所属职工医保个人账户代扣代缴保费确认信息，经参保人员确认的，给予扣款。经参保人员确认同意今后年度自动续保代扣代缴的，次年开始参保人员在集中缴费期未提出停止续保要求的，实行自动续保扣费。

（3）参保资助。开发区参照城乡居民基本医疗保险保费征收规定，出台政策对困难人员及其他特殊群体予以参保资助。当地民政、乡村振兴、总工会、残联、红十字会等部门提供困难人员身份信息，承保机构办理参保缴费手续。

(4)税务部门做好居民医保的征缴工作，拓宽缴费渠道，提供银行柜面、“辽事通”、“支付宝”、“微信”等线下线上多种缴费方式，及时将参保人员缴费明细传递给医保经办机构，与医保部门共同建立健全信息双向交换机制，及时清理重复参保数据，摸排参保盲区，及时处理异常情况，提高参保缴费效率。做好“医无忧福禄保”的税收优惠工作。

(5).医保部门要指导经办机构优化经办流程，做好参保登记、核定等工作，特别是要加强对居民医保新增人员的参保登记管理，努力做到“一站式”服务，要及时将参保人员信息推送至税务部门，确保缴费人员能及时缴费、顺畅缴费。有效清理重复参保。要与保险行业协会共同指导“医无忧福禄保”承办机构科学设定保障方案，提供精算数据，做好平台信息共享和结算支持；要会同银保监等相关部门做好赔付率管控、规范资金使用管理等工作；要指导各地区、各部门一方面积极宣传医疗保险参保和待遇方面的优惠政策，使广大群众真正认识到医疗保险的优越性，进而转变思想，提高参保缴费的积极性、主动性；另一方面全面增强服务意识，主动深入基层，贴近群众，为参保人员提供政策咨询、参保缴费、信息查询等便捷服务，切实以积极的态度、热忱的服务、高效的工作赢得居民的信任和支持。